Formularios y documentos de Medicare para Chicago.

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Formularios y documentos de 2022

¿Quiere otorgarle a un amigo, familiar o abogado el derecho a tomar algunas decisiones por usted? Usted puede darle a alguien en quien confíe el derecho a actuar en su nombre. Solo tiene que llenar esto appoint a representative form y enviarlo por correo a la dirección que aparece a continuación. El nombramiento dura hasta un año, a menos que lo cancele antes.

Bright Health PO Box 853959 Richardson, TX 75085-3959

Nombramiento de un representante

Inglés Español

Cómo darse de baja de Bright Health


Servicios de interpretación en varios idiomas

Inglés


Información sobre determinación de cobertura nacional (NCD)

Inglés Español 中文


Aviso de no discriminación

Inglés Español 中文


Formulario de reclamación de reembolso de Medicare

Inglés

Español

Formulario completo

Lista de formularios


Formulario para solicitud de determinación de cobertura

Inglés


Ayuda financiera adicional para medicamentos recetados


Resumen de pedido por correo

Inglés


Formulario para pedido por correo

Inglés Español


Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos


Política de transición de medicamentos recetados


Garantía de calidad y manejo de utilización


Determinaciones,  apelaciones y quejas sobre la cobertura de la Parte D

Formulario para solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados

Inglés


Formulario para reclamación de reembolso

Inglés


Lista de medicamentos de la terapia escalonada de la Parte B

Inglés


Uso seguro de analgésicos opiáceos - información para pacientes de la Parte D de Medicare

Inglés

Formularios y documentos de 2021

¿Quiere otorgarle a un amigo, familiar o abogado el derecho a tomar algunas decisiones por usted? Usted puede darle a alguien en quien confíe el derecho a actuar en su nombre. Solo tiene que llenar esto appoint a representative form y enviarlo por correo a la dirección que aparece a continuación. El nombramiento dura hasta un año, a menos que lo cancele antes.

Bright Health PO Box 853959 Richardson, TX 75085-3959

Nombramiento de un representante

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Cómo darse de baja de Bright Health


Servicios de interpretación en varios idiomas

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Información sobre determinación de cobertura nacional (NCD)

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Aviso de no discriminación

Inglés


Formulario de reclamación de reembolso de Medicare

Inglés

Español

Formulario completo

Lista de formularios


Formulario para solicitud de determinación de cobertura

Inglés


Ayuda financiera adicional para medicamentos recetados


Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos


Política de transición de medicamentos recetados


Criterios de autorización previa

Inglés


Garantía de calidad y manejo de utilización


Formulario para solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados

Inglés


Formulario para reclamación de reembolso

Inglés Español


Criterios de terapia escalonada

Inglés


Uso seguro de analgésicos opiáceos - información para pacientes de la Parte D de Medicare

Inglés


Resumen de pedido por correo

Inglés


Formulario para pedido por correo

Inglés Español

Formulario de inscripción

Inglés

Español


Formulario de inscripción de beneficios opcionales adicionales

Inglés


Aviso anual de cambios

English H3725001

Español H3725001

English H6121003

Español H6121003


Evidencia de cobertura

H3725001 English

H3725004 English

H6121003 English

H6121008 English


Resumen de LIS Premium de 2021

Inglés


Resumen de LIS Premium de 2020

Inglés Español

Última actualización del sitio web: 15 de octubre de 2021

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