Determinaciones y reclamos de cobertura de la Parte D de Medicare (apelaciones y quejas).

Determinaciones de cobertura y excepciones

Esta sección describe la forma en que puede ejercer su derecho a solicitar una determinación de cobertura de conformidad con su plan Bright HealthCare Medicare Advantage. Una determinación de cobertura es cualquier decisión que toma el patrocinador del plan de la Parte D con respecto a:

  1. El recibo de un medicamento recetado o el pago de dicho medicamento que, a su entender, podría estar cubierto;
  2. Una solicitud de excepción de nivel o de lista de medicamentos;
  3. El importe que Bright HealthCare​​​​​​​ le exige que pague por un medicamento recetado de la Parte D y usted no está de acuerdo con el importe;
  4. Un límite en el importe (o la dosis) de un medicamento solicitado y usted no está de acuerdo con el requisito o la limitación de la dosis;
  5. El requisito de que pruebe otro medicamento antes de que Bright HealthCare​​​​​​​ pague el medicamento solicitado y usted no está de acuerdo con este requisito; y
  6. Una decisión sobre si ha cumplido o no con una autorización previa u otro requisito de manejo de utilización.

Para encontrar una farmacia cerca de usted, haga clic aquí. Para saber si sus medicamentos recetados están cubiertos por el plan, haga clic aquí.

Esperamos que este cuestionario sea útil para responder cualquier pregunta que tenga sobre las determinaciones de cobertura de la Parte D. Si en algún momento tiene preguntas que no hayamos abordado aquí, llame al 1-833-726-0667 TTY: 711, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Usted, su recetador o su representante podrían solicitar una determinación de cobertura estándar o acelerada mediante la presentación de una solicitud por escrito (junto con cualquier información adicional que apoye su solicitud) a Bright HealthCare​​​​​​​.

Descargue el formulario de solicitud de determinación de cobertura o llénelo 

Puede llamar a MedImpact 1-833-726-0667 TTY: 711, para solicitar una determinación de cobertura verbal o enviar el formulario completo a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-7100

Si desea nombrar a alguien para que actúe como su representante, consulte la sección Cómo nombrar a un representante para obtener más información. Tenga en cuenta que el médico que le receta no tiene que ser su representante para ayudarle, a menos que su solicitud de determinación de cobertura sea por el pago de una receta que ya haya pagado.

Para la mayoría de las solicitudes de beneficios previas al servicio que no implican excepciones , Bright HealthCare​​​​​​​ responderá su solicitud en un plazo de 72 horas (para solicitudes estándar) o 24 horas (para solicitudes aceleradas). La decisión se proporcionará verbalmente y con un aviso de seguimiento por escrito enviado dentro de los 3 días calendario de nuestra llamada telefónica.

En el caso de solicitudes de excepciones previas al servicio, Bright HealthCare ​​​​​​ responderá su solicitud dentro de 72 horas (para solicitudes estándar) o 24 horas (para solicitudes aceleradas) después de recibir la declaración de respaldo de su recetador.

En el caso de solicitudes de pago de medicamentos recetados que usted ya ha pagado, Bright HealthCare ​​​​​​​responderá su solicitud dentro de 14 días después de haberla recibido.

Si le denegamos su solicitud de determinación de cobertura, usted recibirá una carta nuestra (a la que a veces se hace referencia como una decisión desfavorable sobre una determinación de cobertura de la Parte D) donde le explicaremos las razones por las que su solicitud no pudo ser aprobada por Bright HealthCare​​​​​​. Incluida en esta carta, le proporcionaremos información sobre cómo presentar una solicitud de redeterminación de la Parte D de Medicare (información que se encuentra a continuación).

Redeterminación (apelación)

Esta sección describe la forma en que puede ejercer sus derechos de apelación de conformidad con los beneficios de la Parte D de Medicare de su plan Bright HealthCare ​​​​​​​Medicare Advantage. Entendemos que la atención de salud es personal y puede ser complicada, por eso hemos reunido las siguientes preguntas y respuestas acerca de redeterminación de la Parte D de Medicare para su referencia. Si en algún momento tiene preguntas que no hayamos abordado aquí, llame al 1-833-726-0667 TTY: 711, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Si ha recibido una decisión desfavorable sobre una determinación de cobertura de la Parte D, puede solicitar una redeterminación (apelación) siguiendo las instrucciones que se proporcionan en la determinación de cobertura o del modo que se indica aquí. Se pueden solicitar redeterminaciones sobre cualquier determinación de cobertura adversa de la que usted sea financieramente responsable y cree que no procesamos la reclamación en forma correcta, o que no fue notificado que no cubriríamos ese artículo o servicio.

Por lo general, las redeterminaciones se resuelven en 7 días calendario.

Bright HealthCare​​​​​​​ se dedica a resolver cada solicitud de redeterminación de la Parte D lo más rápido y preciso posible, y muchas veces nuestra respuesta llegará con una rapidez de 7 días.

Si su solicitud es previa al servicio y la espera podría poner en grave peligro su vida, una extremidad o la función de una extremidad, puede solicitar una redeterminación acelerada. Estas solicitudes de redeterminación se tramitan en 72 horas.

Todas las solicitudes de apelación deben realizarse dentro de los 60 días de la notificación de una decisión desfavorable respecto a la cobertura de la Parte D. Si ya se ha cumplido el plazo de 60 días para la presentación de su solicitud, incluya el motivo por el que no pudo presentarla a tiempo.

El derecho a apelar le corresponde a usted y a cualquier persona que usted nombre para ayudarle, incluido el médico que le recetó el medicamento. Si desea nombrar a otra persona, que no sea el médico que le recetó, para que le ayude a presentar una solicitud de redeterminación de la Parte D, consulte la sección Cómo nombrar a un representante a fin de obtener más información.

Envíe por fax o por correo el siguiente formulario, junto con cualquier otra información que justifique su solicitud de redeterminación.

Descargue el Formulario de solicitud por denegación de medicamentos recetados o llénelo en línea.

Dirección postal: MedImpact Healthcare Systems, Inc.
A la atención de: Apelaciones y quejas.​​​​​​
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-6060

Su reconsideración será revisada por nuestro personal especializado en apelaciones y quejas de la Parte D dentro de los plazos antes mencionados. Ya sea que revoquemos o confirmemos nuestra decisión, recibirá una copia de nuestra decisión por escrito.

Si recibe esta carta, eso significa que creemos que nuestra denegación original era correcta. Esa carta incluirá información sobre sus derechos de apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Esta apelación de la Parte D ante la IRE se denomina Reconsideración y a usted le corresponde iniciarla si decide proceder con el proceso de apelación. Nuestra carta de redeterminación contendrá información sobre dónde enviar esta solicitud de reconsideración. El IRE trabaja para Medicare (no para Bright HealthCare​​​​​​​) y solicitará el archivo de redeterminación a Bright HealthCare​​​​​​​ para completar la reconsideración de nuestra revisión. Si la entidad está de acuerdo con nosotros, usted recibirá una carta con esa decisión y sus derechos de apelación. Si la entidad está de acuerdo con usted, volveremos a procesar su solicitud previa al servicio o reclamación de conformidad con su decisión.

Quejas de la Parte D de Medicare

Una queja es cualquier reclamo, con excepción de una que implique la denegación del Plan de una determinación de cobertura o una apelación.  Si tiene un reclamo con respecto a los servicios médicos que ha recibido, haga clic aquí para obtener más información cómo presentar una queja de la Parte C. Si tiene una queja sobre los servicios relacionados con su cobertura de medicamentos recetados, incluidos, entre otros, la calidad de la atención, los tiempos de espera o los servicios para miembros que recibe, usted o su representante deben llamar al 1-833-726-0667 TTY: 711, para hablar con alguien sobre sus medicamentos recetados.

Intentaremos resolver su reclamo por teléfono. Si no pudiéramos resolver su reclamo por teléfono, puede presentar una queja por escrito.

Si su queja es sobre la atención que recibió de nuestro proveedor (conocido como reclamo sobre la calidad de la atención), o sobre cualquier otra cosa, puede llamar al  1-833-726-0667 TTY: 711, para comenzar el proceso.

También puede escribir a nuestro departamento de Apelaciones y Quejas a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
A la atención de: Apelaciones y quejas.​​​​​​
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
Fax # 1-858-790-6060

Por lo general, las quejas se resuelven dentro de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la queja.

Puede quejarse sobre cómo el proceso de presentación o procesamiento de una determinación de cobertura o redeterminación están abiertos. Este tipo de queja se clasifica como queja estándar.

Si su queja es respecto a que no está de acuerdo con nuestro uso de una prórroga de revisión, esta se clasificaría como una queja rápida. En caso de una queja rápida, responderemos a su queja dentro de las 24 horas de haberla recibido.

Bright HealthCare​​​​​​​ se dedica a resolver las solicitudes de queja con la mayor rapidez y precisión posibles, y en muchos casos nuestra respuesta llegará antes de los 30 días.

Ya sea que llame o escriba, deberá comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de inmediato. La reclamación debe hacerse dentro de 60 días calendario después de haber tenido el problema sobre el que desea reclamar.

El derecho a presentar una queja es para usted y para cualquier persona que usted designe para ayudarle. Si desea nombrar a otra persona para que le ayude a presentar una queja por escrito, consulte la sección Cómo nombrar a un representante a fin de obtener más información e incluirla en su carta de queja.

Puede solicitar un informe global de las operaciones de Bright HealthCare​​​​​​​, con especial atención en las apelaciones, quejas y excepciones hechas por nuestro plan. Este informe no incluirá Información de salud protegida (PHI) y estará disponible a partir del último período de presentación de informes. Para solicitar este informe, llame al número de Servicios para Miembros que aparece al reverso de su tarjeta de membresía.

Si tiene quejas o preocupaciones sobre los planes Bright Health Medicare Advantage y desea contactarse directamente con Medicare, llene y envíe el Formulario de reclamación .

Última actualización del sitio web: 15 de octubre de 2021

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