Política de Bright HealthCare para la transición de medicamentos recetados de Medicare Advantage
Para los miembros de Medicare Advantage, que pueden verse afectados por los cambios en la lista de medicamentos, o los miembros que son nuevos en Bright HealthCare, queremos asegurarnos de que su transición sea lo más fluida posible. Es por eso que tenemos políticas vigentes para cualquier medicamento recetado que esté tomando.
El objetivo de Bright HealthCare es hacer que los cambios que ocurren cada nuevo año de beneficios sean lo más fluidos posible. Nuestra política de transición satisface las necesidades inmediatas de nuestros miembros y le da tiempo para trabajar con su proveedor para cambiar a otro medicamento que esté en la lista de medicamentos cubiertos (lista de medicamentos) para tratar su condición o solicitar una excepción.
¿Quién es elegible para un suministro de transición temporal?
Durante los primeros 90 días de membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos para:
- Nuevos miembros en planes de medicamentos recetados después del Período de elección anual
- Miembros de Medicare recientemente elegibles de otra cobertura
- Miembros que cambian de un plan a otro después del inicio de un año de contrato
- Miembros actuales afectados por cambios negativos en la lista de medicamentos a lo largo de los años del contrato
- Miembros que residen en centros de atención a largo plazo (LTC), incluidos los miembros admitidos o dados de alta de un centro de LTC
Bright HealthCare se asegurará de que las capacidades del sistema estén listas para permitir un suministro temporal de medicamentos de la Parte D que no están en nuestra lista de medicamentos y medicamentos de la Parte D que están en nuestro formulario, pero que pueden requerir:
Autorización previa (PA)- Estos medicamentos deben aprobarse con anticipación antes de que los cubramos.
Terapia escalonada (ST)- Estos medicamentos requieren que su proveedor pruebe primero ciertos medicamentos para tratar una condición médica antes de que cubramos otro medicamento.
Límites de cantidad (QL)- Estos medicamentos tienen límites para una cierta cantidad durante un cierto tiempo. Si su proveedor cree que necesita recibir más, usted o su proveedor pueden solicitar una excepción.
Transición en una institución de LTC
En una institución que no es de LTC, a los miembros se les permite un suministro temporal único de al menos un suministro de medicamentos de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días de inscripción en un plan, comenzando en la fecha de vigencia de la cobertura del miembro.
Transición en una institución de LTC
Si un miembro se encuentra en una institución de LTC, el proceso de transición incluirá lo siguiente:
Surtido temporal único de al menos un suministro de 31 días, en cualquier momento durante los primeros 90 días de la inscripción de un miembro en un plan, a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
Un suministro de 31 días de emergencia de medicamentos de la Parte D que no están en la lista de medicamentos mientras una excepción o determinación de autorización previa está pendiente para los miembros que ingresan o son dados de alta de un centro de LTC, las ediciones de reabastecimiento anticipado no se utilizarán para limitar el acceso apropiado y necesario a su beneficio de la Parte D.
Período de transición extendido
Bright HealthCare proporcionará un proceso para que los miembros reciban los medicamentos de la Parte D necesarios a través de una extensión del período de transición, caso por caso, en la medida en que sus solicitudes de excepción o apelaciones no hayan sido procesadas al final del período mínimo de transacción y hasta el momento en que se haya realizado una transición (ya sea mediante un cambio a un medicamento de la lista de medicamentos apropiado o una decisión sobre una solicitud de excepción).
Costo compartido
El costo compartido del medicamento recibido durante la transición se basará en uno de los niveles de la lista de medicamentos aprobados de Bright HealthCare.
Los medicamentos que no están en la lista de medicamentos de la Parte D, recibirán el mismo costo compartido que se aplicaría a un medicamento que no está en la lista de medicamentos aprobados a través de una excepción al formulario.
Los medicamentos de la lista de medicamentos que requieren autorización previa, terapia escalonada o tienen un límite de cantidad recibirán el mismo costo compartido que se aplicaría si se les concediera la aprobación después de la revisión clínica.
Para miembros elegibles para Subsidio por bajos ingresos (LIS)
El nivel de costo compartido, para un suministro temporal de medicamentos, proporcionado a través del proceso de transición no excederá los montos máximos legales de copago para los miembros elegibles para el subsidio de bajos ingresos (LIS).
Notificación al miembro y al médico que receta
Bright HealthCare enviará una notificación por escrito dentro de los tres días hábiles posteriores a la adjudicación de un surtido de transición temporal. La notificación incluirá:
Una explicación de la naturaleza temporal del suministro de transición que ha recibido un miembro.
Instrucciones para trabajar con Bright HealthCare y el proveedor del miembro para satisfacer los requisitos de administración de utilización o para identificar alternativas terapéuticas apropiadas que se encuentran en la lista de medicamentos de Bright HealthCare.
Una explicación del derecho del miembro a solicitar una excepción a la lista de medicamentos.
El procedimiento para solicitar una excepción a la lista de medicamentos
Última actualización del sitio web: 14 de octubre de 2022
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