Transparencia de la cobertura de Bright Health.

Los términos y condiciones de su póliza podrían verse afectados por las normas o leyes aplicables a nivel estatal. Consulte su póliza para obtener más información.

Temas cubiertos:

Responsabilidad fuera de la red y saldo facturado. Presentación de reclamaciones de los afiliados. Períodos de gracia y reclamaciones pendientes. Denegaciones retroactivas. Recuperación de sobrepagos. Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado. Plazos de excepción para medicamentos recetados y responsabilidades del afiliado. Explicación de beneficios (EOB). Coordinación de beneficios.

Responsabilidad fuera de la red y saldo facturado.

Los beneficios no están disponibles cuando utiliza un proveedor que no pertenece a la red, excepto en el caso de los servicios médicos de emergencia o los servicios que presta un proveedor auxiliar en un establecimiento de la red. El pago de los servicios de emergencia fuera de la red podría limitarse al importe permitido por el plan.

Este plan no cubre los servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red, a menos que nosotros lo autoricemos previamente, en caso de que la red de Bright HealthCare de proveedores contratados no pueda satisfacer las necesidades de salud de nuestros afiliados de acuerdo con estándares razonables de acceso y disponibilidad.

Además, es posible que usted tenga que pagar la diferencia entre el importe permitido por el plan y el importe que factura el proveedor. Esto se denomina saldo facturado. El Saldo Facturado es la diferencia entre el cargo del proveedor fuera de la red y el importe permitido por los servicios de su plan.

Por ejemplo, si el cargo del proveedor fuera de la red es de $150 y el importe permitido de Bright HealthCare es de $100, el proveedor puede facturarle la diferencia de $50.

Un Proveedor participante no puede facturarle la diferencia entre su cargo y la tarifa negociada de Bright HealthCare.

Se puede exonerar el Saldo facturado por servicios de emergencia recibidos en una instalación fuera de la red.

Las limitaciones podrían variar debido a las leyes estatales aplicables; refiérase a su póliza para obtener más información.

Presentación de reclamaciones de los afiliados.

Al recibir una solicitud de un formulario de reclamación o el aviso de una reclamación, le proporcionaremos al reclamante o al titular de la póliza los formularios necesarios para la presentación. Si el reclamante no recibe estos formularios de reclamación dentro de los 15 días posteriores a la recepción por parte del Plan del aviso de reclamación o de la solicitud de un formulario de reclamación, se considerará que el reclamante ha cumplido con el requisito en cuanto a la prueba de pérdidas. Las reclamaciones del extranjero deben convertirse a la moneda de los Estados Unidos, antes de ser presentadas al Plan para su pago.

Las reclamaciones por servicios de salud cubiertos de un proveedor no perteneciente a la red o no participante deberán ser enviadas a Nosotros en el plazo de un año (365 días) a partir de la fecha del servicio. Si el proveedor no presenta una reclamación en nombre suyo, Usted es responsable de presentar la reclamación dentro del plazo. Las reclamaciones presentadas después del plazo fijado no son elegibles para el pago de beneficios o reembolso. Si le devolvemos una reclamación porque necesitamos información adicional, Usted deberá volver a presentarla con la información solicitada dentro de los 90 días posteriores al recibo de la solicitud.

Información de reclamación requerida

Cuando nos solicite el pago de Beneficios, debe proporcionarnos toda la información siguiente:

• Fecha en que se recibieron los servicios.

• Fecha en que comenzó la lesión o enfermedad.

• Código de diagnóstico ICD-10 del médico.

• Número de identificación en su tarjeta de identificación.

• Factura detallada de su proveedor que incluye los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) para cada cargo.

• Nombre y dirección de cualquier médico que ordena/refiere.

• Nombre, dirección, número de identificación fiscal y número de NPI del proveedor de los servicios.

• Nombre y fecha de nacimiento del paciente.

• Declaración que indique que está o no inscrito en la cobertura de cualquier otro plan o programa de seguro médico. Si está inscrito para otra cobertura, debe proporcionar el nombre de los otros proveedores y su número de identificación para la otra cobertura.

• Nombre y dirección del suscriptor.

Carolina del Norte:

Las reclamaciones por servicios de salud cubiertos de un proveedor no perteneciente a la red o no participante deberán ser enviada a Nosotros en el plazo de 180 días posteriores a la fecha en que el proveedor de atención de salud proporcionó atención al paciente y, en el caso de reclamos del centro de atención de salud, dentro de 180 días después de la fecha de alta del centro. No presentar una reclamación dentro del tiempo requerido no invalida ni reduce ninguna reclamación si no fue razonablemente posible para el reclamante presentar la reclamación dentro de ese tiempo, siempre que la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible y en ningún caso, excepto en caso de falta de capacidad legal del asegurado, en caso contrario, se requerirá más de un año desde el momento de la presentación del reclamo.

Puede enviarnos las reclamaciones a:

Bright Health Insurance Company
P.O. Box 16275
Reading, PA 19612

Descargue su Formulario de reclamación de miembros de Bright HealthCare aquí.

Descargue nuestro Formulario de reclamación de reembolso por medicamento comercial recetado de Bright HealthCare aquí.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes.

¿Qué es un período de gracia?

Un período de gracia es un período designado inmediatamente después de la fecha de vencimiento de su prima mensual. Nosotros pagaremos todas las reclamaciones apropiadas por los servicios prestados al afiliado durante el primer mes del período de gracia y podemos dejar pendiente las reclamaciones por servicios prestados al afiliado en el segundo y tercer mes del período de gracia. Si su prima se paga durante el período de gracia, la cobertura seguirá en vigor. Si no se paga la prima durante el período de gracia, la cobertura terminará.

Se concederá un período de gracia de 3 meses a las personas que reciban subsidios del seguro federal para el pago de todas las primas pendientes. Si no paga el saldo total de la prima pendiente dentro de su período de gracia, la cobertura terminará el último día del primer mes calendario del período de gracia. En el caso de los miembros no subsidiados, se les concederá un período de gracia de 31 días para el pago de todas las primas pendientes. Si no paga el saldo total de la prima pendiente dentro de su período de gracia, la cobertura finalizará el último día para el cual usted haya pagado su prima.  Le enviaremos un aviso de falta de pago antes de cancelar su póliza. Nosotros no pagaremos los servicios recibidos en la fecha de finalización de su cobertura o con posterioridad a esa fecha.

¿Qué es una reclamación pendiente?

Una reclamación pendiente es una reclamación que permanece en estado de “espera” o “pendiente”. Esto significa que la reclamación no será pagada o denegada hasta que se tome una medida específica.

Denegaciones retroactivas.

Una denegación retroactiva es la revocación de una reclamación ya pagada, por la cual el afiliado pasa a ser entonces responsable del pago. Las reclamaciones pueden ser denegadas en forma retroactiva, incluso después de que el afiliado haya obtenido los servicios del proveedor.  Estas son algunas formas de evitar las denegaciones retroactivas, cuando sea posible:

  • Pagar la prima mensual en forma puntual
  • Presentar la tarjeta de identificación al recibir los servicios. Asegúrese de que su proveedor tenga la información de su seguro actual.
  • Permanecer en la red, si el plan así lo exige
  • Obtener una autorización previa, si el plan así lo exige

Qué hacer si su reclamación es denegada en forma retroactiva:

  • Encontrará información sobre cómo apelar en su póliza

Recuperación de sobrepagos.

¿Cómo obtener un reembolso si pagó demasiado por su seguro?

Si pagó en exceso la prima de su seguro, podría calificar para un reembolso. Si cree que pagó en exceso, podemos ayudarle. Llame al número que figura al reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre el pago de su prima y un posible reembolso.

Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado.

Algunos servicios cubiertos por Su plan pueden requerir Autorización previa y revisión por Necesidad médica antes de recibir atención. Necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria y apropiada según los estándares clínicos de atención basados en la evidencia.

La autorización previa es el proceso de revisión de una solicitud de servicios de atención de salud por necesidad médica y afiliación a la red, antes de que usted reciba esos servicios.

¿Quién es responsable de obtener la autorización previa?

Si usted está recibiendo atención de un proveedor de la red, dicho proveedor es responsable de obtener la autorización previa antes de prestarle esos servicios. Si el proveedor no obtiene la autorización previa y se deniega el servicio, el proveedor no podrá facturarle el saldo.

Si recibe atención fuera de su área de servicio o de un proveedor que no pertenece a la red, usted es responsable de asegurarse de obtener la autorización previa. La información acerca de los servicios puede provenir del proveedor que no pertenece a la red o de usted.

Plazo para la autorización previa.

El proceso de revisión de una autorización previa exige la plena cooperación del médico solicitante para que nosotros podamos evaluar toda la información pertinente y tomar una determinación respecto a la cobertura. Debemos tomar Nuestra decisión dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de Autorización previa y la declaración del médico. Puede solicitar una excepción acelerada si usted o su médico creen que su estado de salud podría verse seriamente afectado si tiene que esperar 15 días calendario para obtener una decisión. En caso de otorgarse su solicitud de decisión acelerada, debemos comunicarle la decisión a más tardar 72 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de parte de su médico.

Plazos de excepción para medicamentos recetados y responsabilidades del afiliado.

A veces nuestros miembros necesitan tener acceso a medicamentos que no figuran en la lista de medicamentos del plan. Podrían concederse excepciones en ciertas circunstancias o en situaciones de emergencia o especiales. 

Nosotros revisamos inicialmente las solicitudes de excepción o de medicamentos fuera de la lista, a través del proceso de revisión de excepciones a la lista de medicamentos. Su recetador o médico y el personal de la farmacia deberán proporcionar cierta información para que podamos revisar una solicitud de excepción. Su médico o farmacia pueden enviarnos la solicitud por fax del Formulario de solicitud de determinación de cobertura.

Si se le niega el medicamento, se le notificará por escrito el proceso de apelación. También puede encontrar información sobre el proceso de excepciones para medicamentos recetados en el documento de Certificado de Cobertura de su póliza.

Para solicitar una revisión expedita por circunstancias apremiantes, seleccione la casilla "Acelerada/Urgente" en el formulario de solicitud.

Si el plan no cubre su medicamento o tiene restricciones o límites en un medicamento que usted no cree que sea efectivo en su caso, puede hacer una de estas cosas:

  • Preguntarle a su proveedor de atención de salud si hay algún otro medicamento cubierto que sea mejor para usted; o
  • Su proveedor de atención de salud puede solicitar al plan que haga una “excepción” para cubrir un medicamento o para eliminar las restricciones o límites de un medicamento.

Estos son algunos ejemplos de excepciones:

  • El medicamento que está normalmente cubierto le ha causado una reacción perjudicial para su salud;
  • Hay un motivo para creer que el medicamento que normalmente está cubierto podría causar una reacción perjudicial para su salud; o
  • El medicamento recetado por su proveedor de atención de salud calificado le resulta más efectivo que el medicamento que se cubre normalmente.

Se pueden aprobar excepciones para medicamentos de marca porque no hay disponibles alternativas equivalentes menos costosas. Si un medicamento de marca, genérico o biosimilar equivalente de menor costo se encuentra disponible como medicamento preferido, solo se cubrirá el medicamento preferido.

Los medicamentos que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica determina que son deficientes se excluyen del proceso de excepciones al Formulario.

Los nuevos medicamentos en el mercado que no hayan sido revisados por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica están excluidos del proceso de excepciones al formulario y de la cobertura hasta que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica los revise para determinar su seguridad, eficacia y singularidad.

El medicamento debe estar en una clase de medicamentos que esté cubierta. Para obtener más información acerca de los procesos de excepción de medicamentos recetados para los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos de su plan, llame al Servicio de Atención al Cliente de Farmacia que figura en su tarjeta de identificación.

En el caso de solicitudes de excepción estándar, debemos tomar una determinación y notificarle a usted y al médico que receta a más tardar 72 horas después de que hayamos recibido la solicitud de excepción. Si le concedemos la solicitud de excepción estándar, debemos cubrir el medicamento no incluido en la lista de medicamentos mientras dure el tratamiento con el medicamento recetado, incluidas las reposiciones.

Las solicitudes de excepción aceleradas son apropiadas para circunstancias apremiantes, es decir, cuando la persona para la que se presenta la solicitud sufre una condición de salud que podría poner en grave peligro su vida, su salud, la capacidad de recuperar su máxima función, o está siguiendo un tratamiento actual con un medicamento no incluido en el lista de medicamentos.

En el caso de solicitudes de excepción aceleradas, debemos tomar una determinación y notificarle a usted y al médico que receta a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido la solicitud de excepción. 

Si otorgamos la aprobación de una solicitud de excepción, brindaremos cobertura hasta que expire la autorización.

Si cree que le hemos negado indebidamente una solicitud de un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos, puede solicitarnos que presentemos su caso para una revisión externa por parte de un revisor imparcial e independiente que se conoce como Organización de Revisión Independiente (o IRO, por las siglas en inglés). Nosotros debemos acatar la decisión de la IRO. El miembro, su representante o el proveedor que recetó el medicamento pueden solicitar la revisión externa a la IRO por correo postal, teléfono, fáx. Puede encontrar la información sobre cómo solicitar una revisión externa en su póliza, llamando por teléfono al número indicado en su tarjeta de identificación, o ingresando al Club de Miembros en brighthealthcare.com/member.

Para la revisión regular de una excepción de solicitudes médicas que fueron denegadas, el plazo para la revisión es 72 horas desde que se recibe la solicitud.

Para la revisión urugente de una excepción de solicitudes que fueron denegadas, el plazo para la revisión es 24 horas desde que se recibe la solicitud. Para solicitar una revisión urgente por circunstancias apremiantes, seleccione la opción "Solicitar una revisión urugente" en el Formulario de solicitud.

Para obtener más información acerca de los procesos de excepción de medicamentos recetados para los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos de su plan, comuníquese con el número del Servicio de Atención al Cliente de Farmacia que figura en su tarjeta de identificación.

Explicación de beneficios (EOB).

Una EOB es una declaración que envía un emisor al afiliado para explicar qué tratamientos o servicios médicos pagó en nombre del afiliado, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado de acuerdo con los términos de la póliza.

¿Cómo sabe usted si nosotros pagamos una reclamación?

El consultorio de su médico nos presenta una reclamación de pago después de haberlo atendido. Si su proveedor no presenta una reclamación en su nombre, usted deberá enviar un formulario de reclamación completo y una factura detallada a la dirección que figura en su tarjeta de identificación.

Una vez que se procese la reclamación, le proporcionaremos una Explicación de beneficios (EOB). Enviamos esta declaración para explicar qué tratamientos o servicios médicos se pagaron. En ella se indica cómo se pagó su reclamación, incluido el importe pagado y a quién se pagó. Es sencillo y nada complicado, de manera que usted puede ver qué se presentó, qué se pagó y cuánto adeuda. Las EOB están disponibles para consulta en línea, en www.brighthealthcare.com.

Coordinación de beneficios.

Tenga en cuenta: no se permite la coordinación de beneficios para los planes individuales vendidos por Bright Health of North Carolina. El siguiente texto no se aplica a los planes vendidos por Bright Health of North Carolina.

¿Cuándo se aplica la coordinación de beneficios?

Esta disposición de Coordinación de Beneficios (COB) se aplica cuando una Persona Cubierta tiene cobertura de atención médica en más de un Plan.

Una parte importante de la coordinación de beneficios es determinar el orden en que los planes proporcionan beneficios. El plan que proporciona los beneficios primero se denomina plan primario. El plan primario brinda todos sus beneficios como si no hubiera otros planes involucrados. Los otros planes se vuelven secundarios. Puede encontrar más información sobre COB en su póliza.

Cobertura de otro seguro: cuando el otro plan también está con nosotros.

Si usted está cubierto por más de uno de nuestros planes de salud calificados, recibirá los beneficios de un solo plan. Usted puede elegir el plan con el que estará cubierto. Nosotros le reembolsaremos cualquier prima recibida de conformidad con el otro plan. Los pagos de reclamaciones que hagamos conforme al plan que usted elija cancelar se deducirán de dicho reembolso de la prima.