Políticas y procedimientos de garantía de calidad (QA) y administración de la utilización (UM).
En Bright HealthCare, nuestra prioridad es la salud y la seguridad de los miembros. Como parte de nuestro Plan de la Parte D de Medicare, Bright HealthCare ofrece los programas de QA y UM sin ningún costo adicional para los miembros de planes de la Parte D. Estos programas están diseñados para asegurar el uso seguro y apropiado de los medicamentos recetados cubiertos por la Parte D de Medicare.Los programas ayudan a identificar los posibles riesgos y las oportunidades para mejorar su terapia de medicamentos.
Garantía de calidad (QA)
En este programa, cada vez que se dispensa un medicamento recetado, se revisa lo siguiente:
Dosificación: verificamos la cantidad de cada medicamento que toma para saber si está dentro de los márgenes de dosificación establecidos, es decir, si no es demasiado alta o demasiado baja.
Sexo/edad: analizamos un medicamento recetado para saber si es adecuado para el sexo y la edad de un miembro.
Uso adecuado de medicamentos: consideramos los plazos de reposiciones y nuevas recetas. Lo hacemos para asegurarnos de que los miembros tomen los medicamentos recetados según las indicaciones y sigan las pautas de dosificación establecidas para las sustancias controladas y no controladas.
Interacción entre medicamentos y medicamentos-enfermedades: analizamos los perfiles de los medicamentos para encontrar posibles interacciones entre los medicamentos recetados y las condiciones de salud del miembro.
Duplicación de medicamentos: examinamos el perfil de cada miembro para asegurarnos de que los nuevos medicamentos recetados no sean los mismos que otros medicamentos recetados que el miembro ya esté tomando.
Advertencias emitidas por la FDA: revisamos las advertencias emitidas por la FDA sobre cualquier reacción perjudicial a los medicamentos, las nuevas fórmulas de dosificación y la forma de administración del medicamento (oral, inyectable, uso externo, etc.). Reevaluamos la lista de medicamentos cubiertos para introducir mejoras basadas en nuestras revisiones.
Este programa también revisa periódicamente los datos de las reclamaciones.
Administración de la utilización (UM)
Este programa consta de tres partes y está diseñado para fomentar el uso seguro, apropiado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
Autorización previa (PA): Bright HealthCare requiere que usted o su médico reciban una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que recibir la aprobación de Bright HealthCare antes de obtener sus recetas. De lo contrario, es posible que Bright HealthCare no cubra el medicamento.
Terapia escalonada (ST): en algunos casos, Bright HealthCare requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Bright HealthCare no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, Bright HealthCare cubrirá el medicamento B.
Límites de cantidad (QL):En ciertos casos, Bright HealthCare limita la cantidad de medicamento. Por ejemplo, Bright HealthCare proporciona 30 pastillas de atorvastatina al mes, lo que equivale a 1 pastilla al día. Si necesita más del límite indicado, su proveedor puede presentar una excepción para que reciba más.
En conjunto, estos programas nos ayudan a identificar y tratar de resolver cualquier riesgo para la salud y la seguridad que podrían presentar sus medicamentos, al tiempo que le ayudan a obtener el máximo beneficio de su plan de la Parte D de Medicare.
Última actualización del sitio web: 14 de octubre de 2022
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