Formularios y documentos de Medicare para [[MARKET_NAME]].
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Formularios y documentos de 2022
¿Quiere otorgarle a un amigo, familiar o abogado el derecho a tomar algunas decisiones por usted? Usted puede darle a alguien en quien confíe el derecho a actuar en su nombre. Solo tiene que llenar esto appoint a representative form y enviarlo por correo a la dirección que aparece a continuación. El nombramiento dura hasta un año, a menos que lo cancele antes.
Bright Health PO Box 853959 Richardson, TX 75085-3959
Nombramiento de un representante
Formulario de autorización para el pago automático de primas Inglés Español 中文
Cómo darse de baja de Bright Health
Servicios de interpretación en varios idiomas
Información sobre determinación de cobertura nacional (NCD)
Aviso de no discriminación
Formulario de reclamación de reembolso de Medicare
Autorización para compartir información personal sobre la salud (ASPI)
Formulario de inscripción
Formulario de inscripción del plan HMO (Área de Daytona Inglés Español
Formulario de inscripción del plan PPO (Área de Daytona)Inglés Español
Formulario de inscripción del plan HMO (Sarasota)Inglés Español
Formulario de inscripción del plan PPO (Sarasota) Inglés" Español
Resumen de beneficios
English H4709001 Español H4709001
English H4709001 Español H4709001
English H3281001 Español H3281001
English H4709029 Español H4709029
English H3281010 Español H3281010
Evidencia de cobertura
Aviso anual de cambios
Formularios y documentos de 2021
¿Quiere otorgarle a un amigo, familiar o abogado el derecho a tomar algunas decisiones por usted? Usted puede darle a alguien en quien confíe el derecho a actuar en su nombre. Solo tiene que llenar esto appoint a representative form y enviarlo por correo a la dirección que aparece a continuación. El nombramiento dura hasta un año, a menos que lo cancele antes.
Bright Health PO Box 853959 Richardson, TX 75085-3959
Nombramiento de un representante
Cómo darse de baja de Bright Health
Servicios de interpretación en varios idiomas
Información sobre determinación de cobertura nacional (NCD)
Aviso de no discriminación
Formulario de reclamación de reembolso de Medicare
Autorización para compartir información personal sobre la salud (ASPI)
Formulario completo
Formulario para solicitud de determinación de cobertura
Ayuda financiera adicional para medicamentos recetados
Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos
Política de transición de medicamentos recetados
Criterios de autorización previa
Garantía de calidad y manejo de utilización
Formulario para solicitud de redeterminación de denegación de medicamentos recetados
Formulario para reclamación de reembolso
Criterios de terapia escalonada
Uso seguro de analgésicos opiáceos - información para pacientes de la Parte D de Medicare
Resumen de pedido por correo
Formulario para pedido por correo
Formulario de inscripción
Formulario de inscripción de beneficios opcionales adicionales
Aviso anual de cambios
Evidencia de cobertura
Resumen de LIS Premium de 2021
Resumen de LIS Premium de 2020
Última actualización del sitio web: 14 de octubre de 2022
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