Determinaciones organizacionales, apelaciones y quejas.

Hemos establecido un proceso para las decisiones, apelaciones y quejas en materia de cobertura. Queremos ser su primer recurso si tiene alguna preocupación sobre su cobertura o su atención médica.

Proceso de decisiones sobre cobertura

Cuando utiliza su plan Bright Health Medicare Advantage, tiene derecho de pedirnos que cubramos los artículos o servicios que usted cree que deberían estar cubiertos.  Esto se denomina "determinación de la organización" o "decisión de cobertura".  Puede presentarnos una solicitud de preautorización (a veces conocida como solicitud previa al servicio) a fin de iniciar el proceso.

La determinación de la organización es una decisión que toma Bright Health para autorizar el pago de los servicios médicos que usted o su proveedor de atención de salud han solicitado después de una revisión de los beneficios, la cobertura y los datos clínicos aplicables.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura antes de recibir ciertos servicios médicos.  Por ejemplo, puede presentar una solicitud si su proveedor no está seguro de si cubriremos un determinado artículo o servicio médico o si su proveedor se niega a proporcionarle la atención que usted cree que necesita.

Usted, su representante o su proveedor pueden solicitarnos una decisión de cobertura llamando, escribiendo o enviando por fax su solicitud de autorización previa a nuestra dirección:

Servicios para Miembros de Bright Health: 844-221-7736 TTY: 711

  • Fax para pacientes hospitalizados: 888-972-5113
  • Fax para pacientes ambulatorios: 888-972-5114
  • Fax de salud conductual: 888-972-5177

Dirección postal: 10008 N Dale Mabry Highway Tampa, FL 33618

Si su proveedor no está seguro si un artículo o servicio está o no cubierto, deberá solicitar una autorización previa para confirmar el pago de los servicios. Su proveedor no deberá facturarle los servicios que no estuvieron cubiertos por no haber obtenido una autorización

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos tomado, tiene derecho a apelar o reclamar a través de nuestros procesos de apelaciones y quejas que se enumeran en las siguientes secciones.

Reclamos de la Parte C de Medicare (apelaciones y quejas)

De conformidad con su plan Bright Health Medicare Advantage, “apelaciones” y “quejas” son los dos tipos diferentes de reclamos que puede hacer.

  • Una apelación es un proceso formal para solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si tomamos una decisión desfavorable, le enviaremos una carta explicando las razones por las que hemos denegado la solicitud y cómo usted puede proceder con el proceso de apelación. El primer paso del proceso de apelación se denomina Reconsideración de la Parte C de Medicare.

  • Una queja es un proceso formal para comunicarnos su insatisfacción con cualquier aspecto de su plan de atención de salud, atención al cliente, su proveedor o un centro de tratamiento. Las quejas no incluyen reclamaciones o denegaciones de servicios, ya que estas se clasifican como apelaciones.

 Reconsideración de la Parte C de Medicare (apelación)

Entendemos que la atención de salud es personal y puede ser complicada.  Es por eso que hemos reunido las siguientes preguntas y respuestas para eliminar el estrés de este proceso. Si en algún momento tiene preguntas que no abordamos aquí, llame a Servicios para Miembros al 844-221-7736 TTY: 711  de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local.

Envíe por fax o por correo  un formulario de apelación, junto con cualquier otra información que justifique su solicitud de reconsideración, a Bright Health.

Número de fax: 1-800-894-7742

Dirección postal: 

Bright Health Medicare Advantage – Appeals & Grievances

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

Si ha recibido una decisión desfavorable sobre su atención médica, puede solicitar una reconsideración (apelación) siguiendo las instrucciones que se indican en la determinación. Se pueden solicitar reconsideraciones de cualquier determinación de cobertura adversa previa al servicio o de cualquier determinación sobre una reclamación de la que usted sea financieramente responsable de la totalidad o parte de la reclamación, y cree que no procesamos la reclamación en forma correcta, o que no se le notificó que no cubriríamos ese artículo o servicio.

Por lo general, las reconsideraciones se resuelven dentro de 30 días calendario para previo al servicio, o 60 días calendario para reconsideraciones de reclamaciones.

Bright Health se dedica a resolver las solicitudes de reconsideraciones con la mayor rapidez y precisión posible. En muchos casos nuestra respuesta llegará antes de los 30 días. Si su solicitud es previa al servicio y la espera podría poner en grave peligro su vida, una extremidad o la función de una extremidad, puede solicitar una reconsideración acelerada. Un médico revisará su solicitud para ver si califica conforme a las directrices federales de manejo expedito, y le notificaremos por teléfono dentro de las 24 horas sobre el estatus de su solicitud acelerada. Si estamos de acuerdo que su situación califica, completaremos nuestra revisión dentro de las 72 horas de la fecha/hora de su solicitud original. Si no estamos de acuerdo que su situación califica, completaremos nuestra revisión dentro de los 30 días estándares.

Todas las solicitudes de apelación deben realizarse dentro de los 60 días de la notificación de una decisión desfavorable respecto a la atención médica.

Si denegamos una solicitud de servicio o una solicitud de pago de un artículo o servicio, usted recibirá una carta con el motivo de la denegación y sus derechos de apelación. Esta carta de Bright Health activa el reloj de 60 días, no cuando usted recibe una factura de su proveedor.

Cuando procesemos su reclamación, generaremos una “Explicación de Beneficios” (EOB). Cuando recibe una EOB y no está de acuerdo con su costo compartido, tiene el derecho de apelar esa decisión dentro de los 60 días de la fecha indicada en su EOB.

El derecho a apelar le corresponde a usted y a cualquier persona que usted designe para ayudarle (incluido el proveedor de atención de salud). Si desea nombrar a otra persona, que no sea su proveedor, para que le ayude a presentar una solicitud de reconsideración, consulte la sección Cómo nombrar a un representante a fin de obtener más información.

Presente su reconsideración dentro de los 60 días e incluya una nota diciéndonos quién tiene información adicional en apoyo de su solicitud. Cuando recibamos su solicitud, le pediremos esa información a su proveedor de atención de salud para asegurarnos de realizar una revisión completa. Recuerde, su reconsideración será aprobada con más rapidez si tenemos toda la información necesaria para demostrar que su solicitud cumple con las directrices de la cobertura de Medicare.

Su reconsideración será revisada por nuestro personal especializado en apelaciones y quejas dentro de los plazos antes mencionados. Ya sea que revoquemos o confirmemos nuestra decisión, recibirá una copia de nuestra decisión por escrito.

Si recibe esta carta, eso significa que creemos que nuestra denegación original es correcta. Si continuamos manteniendo una denegación, se nos exige que enviemos automáticamente nuestra decisión de reconsideración (junto con los registros médicos necesarios, contratos, criterios, etc.) a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) para confirmar nuestra revisión. El IRE trabaja para Medicare (no para Bright Health) y evaluará nuestra revisión. Si la entidad está de acuerdo con nosotros, usted recibirá una carta con esa decisión y sus derechos de apelación. Si la entidad está de acuerdo con usted, volveremos a procesar su solicitud previa al servicio o reclamación de conformidad con su decisión.

Puede solicitar un informe global de las operaciones de Bright Health, con especial atención en las apelaciones, quejas y excepciones hechas por nuestro plan. Este informe no incluirá Información de salud protegida (PHI) y estará disponible a partir del último período de presentación de informes. Para solicitar este informe, llame al número de Servicios para Miembros que aparece al reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Quejas de la Parte C de Medicare

Una queja es cualquier reclamo, con excepción de una que implique la denegación del Plan de una determinación de cobertura o una apelación.  Si tiene un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera o los servicios que recibe como miembro, usted o su representante debe llamar a Servicios para Miembros de Bright Health al 844-221-7736 TTY: 711 de lunes a viernes, de 8a. m. a 8p. m., hora local.

Intentaremos resolver su reclamo por teléfono. Si no pudiéramos resolver su reclamo por teléfono, puede presentar una queja por escrito.

Puede comenzar el proceso de cualquier queja, incluida una queja sobre la atención que le brindó nuestro proveedor (conocido como reclamo sobre la calidad de la atención), llamando a Servicios para Miembros de Bright Health al 844-221-7736 TTY: 711 de lunes a viernes, de 8a. m. a 8 p. m., hora local.

También puede contactarse con la

O puede escribir a nuestro Departamento de Apelaciones y Quejas a:

Bright Health Medicare Advantage – Appeals & Grievances

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

Número de fax: 1-800-894-7742

Por lo general, las quejas se resuelven dentro de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la queja.

Cuando una apelación está todavía abierta, puede quejarse sobre el proceso de presentación, tramitación o determinación de esa apelación. Este tipo de queja se clasifica como "queja estándar".

Si su queja es respecto a nuestra negativa a tramitar su apelación dentro del plazo acelerado, o si no está de acuerdo con nuestro uso de una prórroga de revisión, su queja se clasifica como una "queja rápida".  Responderemos a las quejas rápidas dentro de las 24 horas de haberlas recibido.

Bright Health se dedica a resolver las solicitudes de quejas con la mayor rapidez y precisión posibles, y en muchos casos nuestra respuesta llegará antes de los 30 días.

Si su queja es respecto a nuestra negativa a tramitar su apelación dentro del plazo acelerado, o si no está de acuerdo con nuestro uso de una prórroga de revisión, su queja se clasifica como una "queja rápida".  Responderemos a las quejas rápidas dentro de las 24 horas de haberlas recibido.

Ya sea que llame o escriba, deberá comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de inmediato. La reclamación debe hacerse dentro de 60 días calendario después de haber tenido el problema que da lugar a la reclamación.

Usted y cualquier persona que nombre para ayudarle puede presentar una queja en su nombre. Si desea designar a otra persona para que le ayude a presentar una queja por escrito, consulte la sección Cómo designar a un representante a fin de obtener más información. Incluya la información de la persona designada en su carta de queja.

Si tiene quejas o preocupaciones sobre los planes Bright Health Medicare Advantage y desea contactarse directamente con Medicare, llene y envíe el .

Puede solicitar un informe global de las operaciones de Bright Health, con especial atención en las apelaciones, quejas y excepciones hechas por nuestro plan. Este informe no incluirá Información de salud protegida (PHI) y estará disponible a partir del último período de presentación de informes. Para solicitar este informe, llame al número de Servicios para Miembros que aparece al reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Website Last Updated: Mar 8 2021

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