Transparencia de la cobertura de Bright Health.

Los términos y condiciones de su póliza podrían verse afectados por las normas o leyes aplicables a nivel estatal. Consulte su póliza para obtener más información.

Para miembros de Covered California, vea los siguientes enlaces para obtener más información y datos:

 

Temas cubiertos:

Responsabilidad fuera de la red y saldo facturado. Presentación de reclamaciones de los afiliados. Períodos de gracia y reclamaciones pendientes. Denegaciones retroactivas. Recuperación de sobrepagos. Necesidad médica, plazos de autorización previa y responsabilidades del afiliado. Plazos de excepción para medicamentos recetados y responsabilidades del afiliado. Explicación de beneficios (EOB). Coordinación de beneficios.

 

Responsabilidad fuera de la red y saldo facturado.

Los beneficios no están disponibles cuando utiliza un proveedor que no pertenece a la red, excepto en el caso de los servicios médicos de emergencia o los servicios que presta un proveedor auxiliar en un establecimiento de la red. El pago de los servicios de emergencia fuera de la red podría limitarse al importe permitido por el plan.

Este plan no cubre los servicios que no son de emergencia prestados por proveedores fuera de la red, a menos que nosotros lo autoricemos previamente, en caso de que la red de Bright HealthCare de proveedores contratados no pueda satisfacer las necesidades de salud de nuestros afiliados de acuerdo con estándares razonables de acceso y disponibilidad.

El saldo facturado se produce cuando un proveedor no perteneciente a la red le factura a usted los cargos que no sean copagos, coseguros o la cantidad restante de un deducible.

El Saldo Facturado es la diferencia entre el cargo del proveedor fuera de la red y el importe permitido por los servicios de su plan.

Por ejemplo, si el cargo del proveedor fuera de la red es de $150 y el importe permitido de Bright HealthCare es de $100, el proveedor puede facturarle la diferencia de $50.

En estos casos, usted sería responsable de pagar lo que su plan no cubre.

Un Proveedor participante no puede facturarle la diferencia entre su cargo y la tarifa negociada de Bright HealthCare.

Se puede exonerar el Saldo facturado por servicios de emergencia recibidos en una instalación fuera de la red.

Las limitaciones podrían variar debido a las leyes estatales aplicables; refiérase a su póliza para obtener más información.

 

Presentación de reclamaciones de los afiliados.

Un reclamo es una solicitud de pago de servicios de atención de salud a una compañía de seguros. Normalmente, los proveedores nos presentan los reclamos en su nombre. Si recibe servicios de un proveedor no perteneciente a la red, dicho proveedor no está obligado a presentarnos un reclamo. Es posible que usted tenga que presentar el reclamo directamente.

Las reclamaciones por servicios de salud cubiertos de un proveedor no perteneciente a la red o no participante deberán ser enviadas a Nosotros en el plazo de un año (365 días) a partir de la fecha del servicio. Si el proveedor no presenta una reclamación en nombre suyo, Usted es responsable de presentar la reclamación dentro del plazo. Las reclamaciones presentadas después del plazo fijado no son elegibles para el pago de beneficios o reembolso. Si le devolvemos una reclamación porque necesitamos información adicional, Usted deberá volver a presentarla con la información solicitada dentro de los 90 días posteriores al recibo de la solicitud.

Al recibir una solicitud de un formulario de reclamación o el aviso de una reclamación, le proporcionaremos al reclamante o al titular de la póliza los formularios necesarios para la presentación. Si el reclamante no recibe estos formularios de reclamación dentro de los 15 días posteriores a la recepción por parte del Plan del aviso de reclamación o de la solicitud de un formulario de reclamación, se considerará que el reclamante ha cumplido con el requisito en cuanto a la prueba de pérdidas. Las reclamaciones del extranjero deben convertirse a la moneda de los Estados Unidos, antes de ser presentadas al Plan para su pago.

 

Información de reclamación requerida

Cuando nos solicite el pago de Beneficios, debe proporcionarnos toda la información siguiente:

• Fecha en que se recibieron los servicios.

• Fecha en que comenzó la lesión o enfermedad.

• Código de diagnóstico ICD-10 del médico.

• Número de identificación en su tarjeta de identificación.

• Factura detallada de su proveedor que incluye los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) para cada cargo.

• Nombre y dirección de cualquier médico que ordena/refiere.

• Nombre, dirección, número de identificación fiscal y número de NPI del proveedor de los servicios.

• Nombre y fecha de nacimiento del paciente.

• Declaración que indique que está o no inscrito en la cobertura de cualquier otro plan o programa de seguro médico. Si está inscrito para otra cobertura, debe proporcionar el nombre de los otros proveedores y su número de identificación para la otra cobertura.

• Nombre y dirección del suscriptor.

Carolina del Norte:

Las reclamaciones por servicios de salud cubiertos de un proveedor no perteneciente a la red o no participante deberán ser enviada a Nosotros en el plazo de 180 días posteriores a la fecha en que el proveedor de atención de salud proporcionó atención al paciente y, en el caso de reclamos del centro de atención de salud, dentro de 180 días después de la fecha de alta del centro. No presentar una reclamación dentro del tiempo requerido no invalida ni reduce ninguna reclamación si no fue razonablemente posible para el reclamante presentar la reclamación dentro de ese tiempo, siempre que la reclamación se presente tan pronto como sea razonablemente posible y en ningún caso, excepto en caso de falta de capacidad legal del asegurado, en caso contrario, se requerirá más de un año desde el momento de la presentación del reclamo.

Puede enviarnos los reclamos a la dirección que figura en su tarjeta de Identificación de Miembro.

Descargue aquí nuestro Formulario de reclamos para miembros de Bright HealthCare.

Descargue aquí nuestro Formulario de reclamos para reembolso de recetas comerciales de Bright HealthCare.

 

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes.

Usted está obligado a pagar su pago mensual en la fecha de vencimiento prevista. Si no lo hace, su cobertura podría ser cancelada. En la mayoría de los planes de atención de salud individuales, si no paga su pago mensual a tiempo, recibirá un período de gracia de 30 días.

 

¿Qué es un período de gracia?

Un período de gracia es un período designado inmediatamente después de la fecha de vencimiento de su prima mensual. Todos los reclamos que se presenten en su nombre durante el periodo de gracia quedarán en suspenso. Cuando un reclamo está en suspenso, eso significa que no se efectuará ningún pago al Proveedor hasta que pague la totalidad de su pago mensual atrasado. Si no paga el pago mensual atrasado antes de que finalice el periodo de gracia de 30 días, su cobertura se cancelará. Si paga la totalidad del pago mensual pendiente antes de que finalice el periodo de gracia, pagaremos todos los reclamos por los servicios cubiertos que haya recibido durante el período de gracia y que se hayan presentado correctamente.

Si está inscrito en un plan de atención de salud individual ofrecido en el Mercado de Seguros Médicos y recibe un crédito fiscal anticipado para el pago mensual, obtendrá un período de gracia de 3 meses y pagaremos todos los reclamos por servicios cubiertos que se presenten correctamente durante el primer mes del periodo de gracia. Durante el segundo y el tercer mes de ese periodo de gracia, los reclamos en los que incurra quedarán en suspenso. Si usted paga la totalidad del pago mensual pendiente antes de que finalice el periodo de gracia de 3 meses, pagaremos todos los reclamos por servicios cubiertos que se presenten correctamente correspondientes al segundo y tercer mes del periodo de gracia. Si no paga todo el pago mensual pendiente antes de que finalice el periodo de gracia de 3 meses, su cobertura finalizará y no pagaremos ningún reclamo pendiente que se haya presentado en su nombre durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia. Su proveedor puede facturar el saldo de esos servicios.

 

¿Qué es una reclamación pendiente?

Una reclamación pendiente es una reclamación que permanece en estado de “espera” o “pendiente”. Esto significa que la reclamación no será pagada o denegada hasta que se tome una medida específica.

 

Denegaciones retroactivas.

Una denegación retroactiva es la anulación de un reclamo que ya hemos pagado. Si denegamos retroactivamente un reclamo que ya hemos pagado en su nombre, usted será responsable del pago. Algunas de las razones por las que podría tener una denegación retroactiva incluyen tener un reclamo que se pagó durante el segundo o tercer mes de un periodo de gracia o tener un reclamo pagado por un servicio para el que no era elegible.

 Estas son algunas formas de evitar las denegaciones retroactivas, cuando sea posible:

  • Pagar la prima mensual en forma puntual
  • Presentar la tarjeta de identificación al recibir los servicios.
  • Asegúrese de que su proveedor tenga la información de su seguro actual.
  • Permanecer en la red, si el plan así lo exige
  • Obtener una autorización previa, si el plan así lo exige

Qué hacer si su reclamación es denegada en forma retroactiva:

  • Encontrará información sobre cómo apelar en su póliza

 

Recuperación de sobrepagos.

¿Cómo obtener un reembolso si pagó demasiado por su seguro?

Si pagó en exceso la prima de su seguro, podría calificar para un reembolso. Si cree que pagó en exceso, podemos ayudarle. Llame al número que figura al reverso de su tarjeta de identificación si tiene preguntas sobre el pago de su prima y un posible reembolso.

 

Plazos para la autorización previa y necesidad médica, y responsabilidades de miembro inscrito.

Algunos servicios cubiertos por Su plan pueden requerir Autorización previa y revisión por Necesidad médica antes de recibir atención. Necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria y apropiada según los estándares clínicos de atención basados en la evidencia.

La autorización previa es el proceso de revisión de una solicitud de servicios de atención de salud por necesidad médica y afiliación a la red antes de que usted reciba esos servicios.

 

¿Quién es responsable de obtener la autorización previa?

Si usted recibe atención de un proveedor de la red, este es responsable de obtener la autorización previa antes de prestarle estos servicios. Si no obtiene la autorización previa y el servicio es denegado, el proveedor no podrá facturarle el saldo.

Si recibe atención fuera de su área de servicio o de un proveedor que no forma parte de la red, usted es responsable de asegurarse de obtener la autorización previa. La información acerca de los servicios puede provenir del proveedor que no pertenece a la red o de usted.

Si usted no obtiene la autorización previa, es posible que tenga que pagar el importe total de los cargos. El número al que debe llamar para solicitar la autorización previa figura en la tarjeta de identificación que recibió después de inscribirse. Consulte la información específica sobre la cobertura que recibirá después de inscribirse.

 

Plazo para la autorización previa.

El proceso de revisión de una autorización previa exige la plena cooperación del médico solicitante para que nosotros podamos evaluar toda la información pertinente y tomar una determinación respecto a la cobertura. Debemos tomar Nuestra decisión dentro de los 15 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de Autorización previa y la declaración del médico. Puede solicitar una excepción acelerada si usted o su médico creen que su estado de salud podría verse seriamente afectado si tiene que esperar 15 días calendario para obtener una decisión. En caso de otorgarse su solicitud de decisión acelerada, debemos comunicarle la decisión a más tardar 72 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de parte de su médico.

 

Plazos de excepción para medicamentos recetados y responsabilidades del afiliado.

A veces nuestros miembros necesitan tener acceso a medicamentos que no figuran en la lista de medicamentos del plan. Podrían concederse excepciones en ciertas circunstancias o en situaciones de emergencia o especiales. 

Nosotros revisamos inicialmente las solicitudes de excepción o de medicamentos fuera de la lista, a través del proceso de revisión de excepciones a la lista de medicamentos. Su recetador o médico y el personal de la farmacia deberán proporcionar cierta información para que podamos revisar una solicitud de excepción. Su recetador o el personal de farmacia pueden enviarnos la solicitud por fax del Formulario de solicitud de determinación de cobertura.

Si se le niega el medicamento, se le notificará por escrito el proceso de apelación. También puede encontrar información sobre el proceso de excepciones para medicamentos recetados en el documento de Certificado de Cobertura de su póliza.

Para solicitar una revisión expedita por circunstancias apremiantes, seleccione la casilla "Acelerada/Urgente" en el formulario de solicitud.

Si el plan no cubre su medicamento o tiene restricciones o límites en un medicamento que usted no cree que sea efectivo en su caso, puede hacer una de estas cosas:

  • Pregunte a su proveedor de atención de salud si hay algún otro medicamento cubierto que sea mejor para usted

Estos son algunos ejemplos de excepciones:

  • El medicamento que está normalmente cubierto le ha causado una reacción perjudicial para su salud;
  • Su proveedor de atención de salud puede solicitar al plan que haga una “excepción” para cubrir un medicamento o para eliminar las restricciones o límites de un medicamento
  • Hay un motivo para creer que el medicamento que normalmente está cubierto podría causar una reacción perjudicial para su salud; o
  • El medicamento recetado por su proveedor de atención de salud calificado le resulta más efectivo que el medicamento que se cubre normalmente.

Se pueden aprobar excepciones para medicamentos de marca porque no hay disponibles alternativas equivalentes menos costosas. Si un medicamento de marca, genérico o biosimilar equivalente de menor costo se encuentra disponible como medicamento preferido, solo se cubrirá el medicamento preferido.

Los medicamentos que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica determina que son deficientes se excluyen del proceso de excepciones al Formulario.

Los nuevos medicamentos en el mercado que no hayan sido revisados por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica están excluidos del proceso de excepciones al formulario y de la cobertura hasta que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica los revise para determinar su seguridad, eficacia y singularidad.

El medicamento debe estar en una clase de medicamentos que esté cubierta. Para obtener más información acerca de los procesos de excepción de medicamentos recetados para los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos de su plan, llame al Servicio de Atención al Cliente de Farmacia que figura en su tarjeta de identificación.

En el caso de solicitudes de excepción estándar, debemos tomar una determinación y notificarle a usted y al médico que receta a más tardar 72 horas después de que hayamos recibido la solicitud de excepción. Si le concedemos la solicitud de excepción estándar, debemos cubrir el medicamento no incluido en la lista de medicamentos mientras dure el tratamiento con el medicamento recetado, incluidas las reposiciones.

Las solicitudes de excepción aceleradas son apropiadas para circunstancias apremiantes, es decir, cuando la persona para la que se presenta la solicitud sufre una condición de salud que podría poner en grave peligro su vida, su salud, la capacidad de recuperar su máxima función, o está siguiendo un tratamiento actual con un medicamento no incluido en el lista de medicamentos.

En el caso de solicitudes de excepción aceleradas, debemos tomar una determinación y notificarle a usted y al médico que receta a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido la solicitud de excepción. 

Si otorgamos la aprobación de una solicitud de excepción, brindaremos cobertura hasta que expire la autorización.

Si cree que le hemos negado indebidamente una solicitud de un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos, puede solicitarnos que presentemos su caso para una revisión externa por parte de un revisor imparcial e independiente que se conoce como Organización de Revisión Independiente (o IRO, por las siglas en inglés). Nosotros debemos acatar la decisión de la IRO. El miembro, su representante o el proveedor que recetó el medicamento pueden solicitar la revisión externa a la IRO por correo postal, teléfono, fáx. Puede encontrar la información sobre cómo solicitar una revisión externa en su póliza, llamando por teléfono al número indicado en su tarjeta de identificación, o ingresando al Club de Miembros en brighthealthcare.com/member.

Para la revisión regular de una excepción de solicitudes médicas que fueron denegadas, el plazo para la revisión es 72 horas desde que se recibe la solicitud.

Para la revisión urugente de una excepción de solicitudes que fueron denegadas, el plazo para la revisión es 24 horas desde que se recibe la solicitud. Para solicitar una revisión urgente por circunstancias apremiantes, seleccione la opción "Solicitar una revisión urugente" en el Formulario de solicitud.

Para obtener más información acerca de los procesos de excepción de medicamentos recetados para los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos de su plan, comuníquese con el número del Servicio de Atención al Cliente de Farmacia que figura en su tarjeta de identificación.

 

Explicación de beneficios (EOB).

Una EOB es una declaración que envía un emisor al afiliado para explicar qué tratamientos o servicios médicos pagó en nombre del afiliado, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado de acuerdo con los términos de la póliza.

 

¿Cómo sabe usted si nosotros pagamos una reclamación?

El consultorio de su médico nos presenta una reclamación de pago después de haberlo atendido. Si su proveedor no presenta una reclamación en su nombre, usted deberá enviar un formulario de reclamación completo y una factura detallada a la dirección que figura en su tarjeta de identificación.

Una vez que se procese la reclamación, le proporcionaremos una Explicación de beneficios (EOB). Enviamos esta declaración para explicar qué tratamientos o servicios médicos se pagaron. En ella se indica cómo se pagó su reclamación, incluido el importe pagado y a quién se pagó. Es sencillo y nada complicado, de manera que usted puede ver qué se presentó, qué se pagó y cuánto adeuda. Las EOB están disponibles para consulta en línea, en www.brighthealthcare.com.

 

Coordinación de beneficios.

Tenga en cuenta: no se permite la coordinación de beneficios para los planes individuales vendidos por Bright Health of North Carolina. El siguiente texto no se aplica a los planes vendidos por Bright Health of North Carolina.

 

¿Cuándo se aplica la coordinación de beneficios?

Esta disposición de Coordinación de Beneficios (COB) se aplica cuando una Persona Cubierta tiene cobertura de atención médica en más de un Plan, tal como se describe a continuación.

Una parte importante de la coordinación de beneficios es determinar el orden en que los planes proporcionan beneficios. El plan que proporciona los beneficios primero se denomina plan primario. El plan primario brinda todos sus beneficios como si no hubiera otros planes involucrados. Los otros planes se vuelven secundarios.

 

Definiciones

A los efectos de esta sección, véanse los términos definidos a continuación:

Plan de panel cerrado: un plan que brinda beneficios de atención de salud a las Personas Cubiertas principalmente en forma de servicios a través de una red de proveedores que tiene contrato con el Plan o es empleado por este, y que excluye los beneficios por servicios proporcionados por proveedores que no están en la Red, excepto en casos de emergencia o Autorización Previa del Plan.

Padre con custodia: el padre al que se le otorgó la custodia por decreto judicial o, en ausencia de un decreto judicial, es el padre con quien el niño reside más de la mitad del año calendario, excluyendo cualquier visita temporal.

Plan: cualquiera de los siguientes que proporciona beneficios o servicios de atención o tratamiento médico, farmacéutico o dental. Si se usan contratos separados para proporcionar cobertura coordinada a los miembros de un grupo, los contratos separados se consideran partes del mismo plan y no hay COB entre esos contratos separados.

  • El plan incluye: contratos de seguro grupales y no grupales, contratos de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), planes de panel cerrado u otras formas de cobertura grupal o de tipo grupal (ya sea con o sin seguro); componentes de atención médica de los contratos de atención a largo plazo, como la atención de enfermería especializada; prestaciones médicas en virtud de contratos colectivos o individuales de automóviles; y Medicare o cualquier otro plan gubernamental federal, según lo permita la ley.
  • El plan no incluye: seguro de cobertura de indemnización hospitalaria u otra cobertura de indemnización fija; cobertura de accidente solamente; cobertura de enfermedad específica o accidente específico; cobertura de salud de beneficios limitados, según lo define la ley estatal; cobertura tipo accidente escolar; beneficios para componentes no médicos de pólizas de atención a largo plazo; pólizas suplementarias de Medicare; políticas de Medicaid; o cobertura bajo otros planes gubernamentales federales, a menos que lo permita la ley.

Plan Primario: el Plan que paga primero se llama Plan Primario. El Plan Primario debe pagar los beneficios de acuerdo con los términos de su Póliza sin considerar que otro Plan pueda cubrir algunos gastos.

Plan Secundario: el Plan que paga después del Plan Primario es el Plan Secundario. El Plan Secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los Planes no excedan el 100% del Monto Permitido total.

Orden de reglas de determinación de beneficios

El orden de las reglas de determinación de beneficios decide qué Plan es Primario o Secundario cuando la Persona Cubierta tiene cobertura de atención médica en más de un Plan.

Cuando este Plan es primario, primero determina el pago de sus beneficios. Cuando este Plan es secundario, determina sus beneficios después de los de otro Plan y puede reducir los beneficios que paga para que todos los beneficios del Plan no excedan el 100% del Monto Permitido total.

Determinación del orden de pagos de beneficios

Cuando una Persona Cubierta está inscrita en dos o más Planes, las reglas para determinar el orden de pago de los beneficios son las siguientes:

A. El Plan Primario paga o brinda sus beneficios de acuerdo con sus términos de cobertura y sin considerar los beneficios de ningún otro Plan.

B. Salvo lo dispuesto en el siguiente párrafo, un Plan que no contenga una disposición COB que sea consistente con esta disposición puede considerarse primario a menos que las disposiciones de ambos Planes establezcan que el plan que cumple es primario. Cobertura que se obtiene en virtud de la membresía en un grupo que está diseñada para complementar una parte de un paquete básico de beneficios y establece que esta cobertura complementaria será superior a cualquier otra parte del Plan proporcionada por el titular del contrato. Ejemplos de este tipo de situaciones son las coberturas médicas principales que se superponen a los beneficios quirúrgicos y hospitalarios del plan base y las coberturas de tipo seguro que se suscriben en relación con un Plan de Panel Cerrado para brindar beneficios fuera de la red.

C. Un Plan puede considerar los beneficios pagados o provistos por otro Plan para determinar sus beneficios solo cuando es secundario a ese otro Plan.

D. Cada Plan determina su orden de beneficios usando la primera de las siguientes reglas que aplican:

  • No Dependiente o Dependiente. El Plan que cubre a la persona que no sea un Dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, miembro titular, suscriptor o jubilado, es el Plan Primario. El Plan que cubre a la persona como Dependiente es el Plan Secundario. Sin embargo, si la persona es un beneficiario de Medicare y, como resultado de la ley federal, Medicare es secundario al Plan que cubre a la persona como Dependiente; y primario para el Plan que cubre a la persona que no es un Dependiente (por ejemplo, un empleado jubilado); entonces se invierte el orden de los beneficios entre los dos Planes, de modo que el Plan que cubre a la persona como empleado, miembro, miembro titular, suscriptor o jubilado es el Plan Secundario y el otro Plan es el Plan Primario.
  • Hijo dependiente cubierto por más de un plan de cobertura. A menos que exista una sentencia judicial que establezca lo contrario, los planes que cubran a un hijo Dependiente determinarán el orden de los beneficios de la siguiente manera:
    • Para un hijo Dependiente cuyos padres están casados o viven juntos, ya sea que hayan estado casados o no:
      • El Plan del padre cuyo cumpleaños cae antes en el año calendario es el Plan Primario; o
      • Si ambos padres cumplen años el mismo día, el Plan que cubrió al padre por más tiempo es el Plan Primario.
    • Para un hijo Dependiente cuyos padres están divorciados o separados o no viven juntos, ya sea que hayan estado casados o no:
      • Si un decreto judicial establece que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica o la cobertura de atención de salud del hijo Dependiente y el Plan de ese padre tiene conocimiento real de esos términos, ese Plan es el primario. Si el padre responsable no tiene cobertura de atención de salud para los gastos de atención médica del hijo Dependiente, pero el cónyuge, pareja de hecho o pareja legal de ese padre sí la tiene, el plan del cónyuge, pareja de hecho o pareja legal de ese padre es el Plan Primario. Esto no se aplicará con respecto a ningún año del plan durante el cual se paguen o brinden beneficios antes de que la entidad tenga conocimiento real de la disposición del decreto judicial.
      • Si una sentencia judicial establece que ambos padres son responsables de los gastos médicos o de la cobertura de atención de salud del hijo Dependiente, lo dispuesto en el inciso a) anterior determinará el orden de los beneficios.
      • Si una sentencia judicial establece que los padres tienen la custodia compartida sin especificar que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica o la cobertura de atención de salud del hijo Dependiente, las disposiciones del inciso a) anterior determinarán el orden de los beneficios.
      • Si no hay un decreto judicial que asigne la responsabilidad por los gastos de atención médica o la cobertura de atención de salud del niño, el orden de los beneficios para el niño es el siguiente:
        • El Plan que cubre al Padre con Custodia.
        • El Plan que cubre al cónyuge, pareja de hecho o pareja legal del Padre con Custodia.
        • El Plan que cubre al Padre sin Custodia.
        • El Plan que cubre al cónyuge, pareja de hecho o pareja legal del Padre sin Custodia.
      • Para un hijo Dependiente cubierto por más de un plan de personas que no son los padres del niño, el orden de los beneficios se determinará, según corresponda, conforme al inciso a) o b) anterior como si esas personas fueran los padres del niño.
      • (i) Para un hijo Dependiente que tiene cobertura bajo los planes de uno o ambos padres y que también tiene su propia cobertura como Dependiente bajo el plan de un cónyuge, se aplica la regla en el párrafo (2).
      • (ii) En caso de que la cobertura del hijo Dependiente bajo el plan del cónyuge comenzara en la misma fecha que la cobertura del hijo Dependiente bajo uno o ambos planes de los padres, el orden de los beneficios se determinará aplicando la regla de cumpleaños en el inciso (a) al padreo o padres del hijo Dependiente y el cónyuge del Dependiente.

Empleado activo o empleado jubilado o despedido

El Plan que cubre a una persona como empleado activo (un empleado que no está despedido ni jubilado) es el Plan Primario. La misma regla se aplica si una persona es Dependiente de un empleado activo y esa misma persona es Dependiente de un empleado jubilado o despedido. Si el otro Plan no tiene esta regla y, como resultado, los Planes no concuerdan en el orden de los beneficios, esta regla se ignora. Esta regla no se aplica si la regla con la etiqueta D.1. puede determinar el orden de los beneficios.

COBRA o Continuación Estatal de Cobertura

Si una persona cuya cobertura es proporcionada por COBRA, u otro derecho de continuación proporcionado por la ley estatal o federal, está cubierta por otro Plan, el Plan que cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado o que cubre a la persona como Dependiente de un empleado, miembro, suscriptor o jubilado es el Plan Primario, y COBRA o la continuación de cobertura estatal o federal es el Plan Secundario. Si el otro Plan no tiene esta regla, y como resultado, los Planes no concuerdan en el orden de los beneficios, esta regla se ignora. Esta regla no se aplica si la regla con la etiqueta D.1. puede determinar el orden de los beneficios.

Duración de la cobertura más larga o más corta

El Plan que cubrió a la persona por un período de tiempo más largo es el Plan Primario y el Plan que cubrió a la persona por un período de tiempo más corto es el Plan Secundario.

Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los Gastos Permitidos serán compartidos por igual entre los Planes que cumplan con la definición de Plan. Además, este Plan no pagará más de lo que habría pagado si hubiera sido el Plan Primario.

 

Cobertura de otro seguro: cuando el otro plan también está con nosotros.

Si usted está cubierto por más de uno de nuestros planes de salud calificados, recibirá los beneficios de un solo plan. Usted puede elegir el plan con el que estará cubierto. Nosotros le reembolsaremos cualquier prima recibida de conformidad con el otro plan. Los pagos de reclamaciones que hagamos conforme al plan que usted elija cancelar se deducirán de dicho reembolso de la prima.